적응적 전문성: 익숙한 문제와 낯선 문제 사이의 수행

익숙한 절차를 수행하고 새로운 상황에 대응하는 전문성

적응적 전문성(adaptive expertise)은 익숙한 문제를 효율적으로 해결하는 능력과 낯선 문제에 맞춰 지식과 해결 방법을 조정하는 능력을 다룬다. 임상에서는 지침에 따라 진료하면서도 예상과 다른 소견, 환자의 복합적인 요구, 달라진 돌봄 조건에 대응할 때 드러난다. 절차와 그 작동 이유를 이해하고, 현재의 판단을 재검토하는 능력이 필요하다.

적응적 전문성과 적응수행을 연결하는 개인·과제·환경

교육과 일터에서 사용해 온 adaptive expertise와 adaptive performance의 정의, 이론적 모형, 관련 특성을 종합했다(Pelgrim et al., 2022). 연구진은 기존 문헌고찰의 결과를 종합하는 overview of reviews를 수행했으며, 2021년 4월 Scopus와 Web of Science에서 1986년 이후의 문헌을 검색했다. EndNote로 중복을 제거하고 Rayyan으로 문헌을 선별했다. 연구자 2명이 독립적으로 검토했으며, 의견이 다르면 제3자가 참여했다. 검색된 3,117건에서 중복을 제거한 뒤 2,259건을 선별했고, 기준을 충족한 109건 중 접근할 수 없는 12건을 제외한 97건의 전문을 검토해 최종 9편을 분석했다. 모두 영어 학술지 논문으로, 2편은 교육을, 5편은 일터 또는 교육과 일터를 함께 다뤘으며, 2편은 맥락을 명시하지 않았다. 자료 추출에는 연구자 3명이 참여했다. 네덜란드 고등교육기관 11곳을 대표하는 컨소시엄의 이해관계자들과 총 3차례 논의하며 해석의 전제를 검토했다.

문헌에서는 교육 맥락의 adaptive expertise와 일터 맥락의 adaptive performance 또는 performance adaptation 등의 용어를 사용했다. adaptive performance는 adaptive expertise가 관찰 가능한 형태로 드러난 것으로 정리됐다. 두 개념을 연결한 도식이 선형 관계나 인과관계를 뜻하지는 않는다. 문헌에서는 공통으로 과제나 환경의 변화에 대응하는 능력을 강조했다. 변화의 범위는 개인이 처음 접하는 학습 과제부터 전 세계적으로 처음 발생한 사건까지 다양했다. 이론적 모형에서는 과제의 복잡성을 구성요소·조정·역동의 수준으로 나누거나, 자료를 새롭게 해석하고 목표와 방법을 조정하는 과정을 설명했다. 절차적 지식과 해결책의 작동 이유를 이해하는 개념적 지식은 낯선 상황으로의 전이를 설명하는 주요 요소였다.

관련 특성은 개인, 과제, 환경의 세 가지로 정리했다. 개인 특성에는 영역 지식과 기술, 인지적 유연성, 학습지향성, 자기조절, 자기효능감, 개방성과 성찰이 포함됐다. 과제·훈련 특성으로는 비구조화된 비일상적 문제, 다양한 사례, 의사결정 자율성, deliberate practice, 가설 검증, 오류 학습과 협력적 문제해결을 제시했다. 환경 특성으로는 지지적인 감독자, 동료 지원, 지식 공유, 팀 학습 풍토, 멘토링과 피드백, 탐색 권한을 꼽았다. 직무 불확실성의 부정적 영향도 언급했다. 이 목록은 실증 연구 결과와 이론적 논의를 종합해 도출했다. 자기조절처럼 발달을 돕는 조건이면서 수행에서도 드러나는 특성은 역할을 구분해 해석해야 한다. 개인을 중심으로 한 검색어로 고찰 연구를 선정했기 때문에, 동료 지원과 팀 학습 풍토는 개인의 발달을 돕는 환경 조건으로 다뤘다. 후속 과제로는 종단연구, 척도·문항의 종합, 안내를 받으며 일터를 탐색하는 활동과 모의 업무환경에 관한 연구가 제안됐다.

성찰적 실천을 결합한 지식 활용과 판단의 재검토

Adaptive expertise(AE)와 reflective practice(RP)의 결합을 논증한 이론 논문에서는 팬데믹으로 보건의료인의 역할과 돌봄 방식이 달라진 상황에 주목했다(Ng et al., 2022). 두 전통의 역사와 교수법을 비교하고, 장기요양시설로 옮길 예정인 환자의 사례를 확장해 교육 설계를 제안했다. AE의 ‘optimal adaptability corridor’는 익숙한 절차를 효율적으로 수행하는 능력과 새로운 해결책을 개발하는 능력의 균형을 설명한다. 교수법으로는 임상 개념과 기초과학 기전을 연결하는 integrated instruction, 대비되는 사례로 개념의 차이를 경험하는 meaningful variation, 문제해결을 먼저 시도한 뒤 설명을 제공하는 productive failure가 제시됐다. RP는 불확실하고 가치가 충돌하는 상황에서 자신의 이해와 행동을 검토하는 실천의 인식론이다. critically reflective practice는 권력과 위계가 지식과 실천에 미치는 영향을 검토하는 과정까지 포함한다. 예술 기반 교육, 대화, 안내에 따른 성찰과 성찰적 글쓰기는 서로 다른 경험과 판단을 검토하는 교수법으로 논의됐다.

환자 Samuel은 초기 알츠하이머병과 청력 손실이 있는 85세 남성이다. COVID-19 합병증으로 장기간 입원한 뒤 인지·신체 기능과 자가돌봄 능력이 저하됐다. AE를 적용한 수업에서는 학생이 돌봄 전환 계획을 작성하고 전문가의 계획과 비교하며, 과거 섬망과 약물 재검토가 판단에 어떻게 반영됐는지 배운다. 약물의 기전과 임상적 영향을 연결하고, 협업·의사소통·팀 역학도 전문직간 실천의 기초 지식으로 다룬다. RP 관점에서는 장기요양 인력 부족, 방문 제한, 가족의 돌봄 여건과 직원의 도덕적 고통까지 사례를 확장한다. 학생은 입소자와 가족 돌봄자의 경험을 읽고 토론하며, 실습에서 제도가 돌봄에 미치는 영향을 관찰한다.

두 접근을 결합한 수업에서는 교수진과 환자 교수자가 장기요양 현장의 경험을 들려준다. 학생 팀은 퇴원 계획을 세우는 도중 환자와 가족의 서로 다른 선호를 추가로 전달받는다. 직종별 우선순위와 제도적 조건을 검토하며 계획을 조정한다. 교수자는 학생이 문제해결을 시도한 뒤 설명과 질문을 건네 판단의 전제와 사회규범을 살피도록 돕는다. 교수자가 자신의 불확실성을 표현하고 심리적 안전감을 조성하는 일은 학생이 productive failure에 참여하는 조건이 된다. AE와 RP를 결합할 때 교육 목적과 지식관, 교수법과 평가가 철학적으로 부합하는지도 검토해야 한다고 강조했다. 성찰 과제가 형식적인 응답으로 이어지거나 감시받는 느낌을 줄 가능성도 다뤄졌다. preparation for future learning은 새로운 정보를 배우고 적용하는 수행을 평가한다. 이를 RP 연구에 활용할 때 지식의 출처와 권력관계를 재검토하는 과정을 교육 목적에 맞게 평가할 방법이 과제로 남는다.

응급실 전공의의 불확실성과 지도 관계 속 적응적 실천

진료에서 적응적 실천이 나타나는 조건을 탐색한 인지민족지 연구에서는 덴마크 대학병원과 지역병원 응급실의 PGY-1 전공의를 관찰했다(Gamborg et al., 2024). 참여자는 전공의 27명이었고, 이 중 여성은 19명이었다. 평균 수련 경험은 1.5개월이었으며, 이들이 진료한 노인 환자는 32명이었다. 환자 선정 기준은 60세 초과였으나 다중질환과 허약으로 노인 진료 사례에 부합한 60세 환자 1명도 포함됐다. 연구진은 2019년 8월부터 2020년 12월까지 오전 7시부터 오후 10시 사이에 80시간의 관찰자료를 수집했다. 진료를 방해하지 않는 시점에는 보통 5~20분 동안 대화하며 전공의의 사고를 확인했다. Distributed cognition 관점에 따라 환자 도착 통보부터 진단과 치료 계획 수립까지 사람·도구·문화와의 상호작용을 추적했다. 기존 이해에서 거리를 두는 epistemic distance, 지식 공백을 점검하고 대응하는 self-regulation, 새로운 내용을 학습 기회로 받아들이는 orientation to novel content를 행동 지표로 삼았다. 관찰 서사는 상호작용에 참여한 사람과 도구를 가리키는 actor, 물질적·인지적·사회적 조건을 가리키는 moderator, 그 결과를 가리키는 consequence의 수준에서 분석했다.

전공의 27명 모두에게서 adaptive practices가 관찰됐으며, 같은 전공의도 상황에 따라 routine practices와 adaptive practices 사이를 오갔다. 전자건강기록과 의학편람은 지식 수준을 점검하고 다음 행동을 정하는 데 쓰였다. 환자·가족·간호사의 질문과 정보는 지식 공백을 드러내면서 때로는 의사결정의 흐름을 중단시켰다. 전공의는 불확실성에 대응해 추가 검사를 하고 확인에 나섰다. 지도 의사가 지식 공백을 함께 찾고 판단 근거를 성찰하도록 도울 때는 더 주도적으로 탐색했다. 결정을 반복해서 추궁하거나 권위적으로 개입할 때는 의존과 확인 행동이 늘었다. 새로운 내용을 학습 기회로 삼는 행동은 드물었지만, 진료가 어려웠던 환자의 기록을 저장해 최종 진단을 추적하거나 전문의의 진료에 동행하는 사례가 있었다. 감정 표현을 비전문적이라고 여기는 태도와 경험 많은 의사처럼 수행하기를 기대받는다는 인식도 불확실성을 다루는 행동에 영향을 주었다.

수련 경험이 1개월 미만인 전공의가 호흡곤란으로 내원한 91세 여성의 병력을 청취한 사례가 있었다. 채혈과 반복된 도뇨관 삽입 시도로 환자의 통증과 좌절이 커지면서 문진이 혼란스러워졌다. 이후 협의가 지도 의사의 지시를 전달하는 방식으로 진행되자 전공의는 모든 결정을 확인했다. 두 응급실에서는 모든 환자의 치료 계획을 지도 의사와 상의하도록 규정했으므로, 도움 요청을 해석할 때는 협의 의무와 전공의가 판단에 참여한 방식을 함께 고려해야 한다. 불확실성을 전문직 실천의 일부로 받아들이도록 돕는 지도 문화가 제안됐다. EPA를 활용한 일터기반평가에서도 위임과 전공의의 주도성, 불확실성을 다루는 교육을 함께 논의했다.

논의

같은 도움 요청도 지식 공백을 발견해 탐색을 이어가는 행동이거나, 협의가 의무인 환경에서 결정을 확인하는 행동일 수 있다. 관찰과 대화로 인지 과정을 추론한 연구 설계, 노인 환자 중심의 사례 선정, PGY-1 전공의가 전적인 책임을 지지 않는 구조는 결과 해석의 조건이다. HRD와 졸업후의학교육을 연결하는 연구에서는 지도자와 전공의가 정보를 함께 정리하고 판단 근거를 설명하는 협의 장면을 분석해, 업무 문제 해결이 학습으로 이어지는 조건을 살펴볼 수 있다.

참고문헌

• Gamborg, M. L., Mylopoulos, M., Mehlsen, M., Paltved, C., & Musaeus, P. (2024). Exploring adaptive expertise in residency: The (missed) opportunity of uncertainty. Advances in Health Sciences Education, 29(2), 389–424. https://doi.org/10.1007/s10459-023-10241-y
• Ng, S. L., Forsey, J., Boyd, V. A., Friesen, F., Langlois, S., Ladonna, K., Mylopoulos, M., & Steenhof, N. (2022). Combining adaptive expertise and (critically) reflective practice to support the development of knowledge, skill, and society. Advances in Health Sciences Education, 27(5), 1265–1281. https://doi.org/10.1007/s10459-022-10178-8
• Pelgrim, E., Hissink, E., Bus, L., van der Schaaf, M., Nieuwenhuis, L., van Tartwijk, J., & Kuijer-Siebelink, W. (2022). Professionals’ adaptive expertise and adaptive performance in educational and workplace settings: An overview of reviews. Advances in Health Sciences Education, 27(5), 1245–1263. https://doi.org/10.1007/s10459-022-10190-y