임상실습에서의 학습: 관계망과 참여

업무와 관계 속에서 이루어지는 임상실습 학습

임상실습은 학생이 환자 진료에 참여하면서 임상기술과 추론, 의사소통을 배우는 과정이다. 어떤 환자를 만나고 누구와 일하며 어느 정도의 업무를 맡는지에 따라 연습과 피드백의 기회가 달라진다. 교육과정은 이러한 차이를 보완하려고 표준화된 훈련을 제공하지만, 학생은 현장 경험과 시험 준비, 온라인 활동에 시간과 노력을 나누어 쓴다. 임상실습의 학습을 이해하려면 업무와 관계에서 생기는 기회와 학생의 참여 방식을 함께 살펴볼 필요가 있다.

진료과의 업무와 지도 관계가 만드는 피드백

현장 피드백을 다룬 2024년 연구는 학생이 누구에게 언제 어디서 어떤 피드백을 받고 어떻게 활용하는지 살펴봤다. Southern Illinois University School of Medicine(SIUSOM)은 교사–학생 관계를 지속하고 학생의 임상업무 참여를 늘리도록 교육과정을 개편했다. “On the Fly”(OTF) 양식에 학생의 8개 기술·속성을 관찰한 내용을 매주 기록하도록 했다. 학생은 전자 시스템에서 기록을 확인해 수행을 조정하고, 실습 성적위원회는 누적 기록으로 발전 정도를 판단했다. 학생들은 OTF 기록의 학습상 유용성은 낮게 평가하면서도 현장에서는 양질의 피드백을 받는다고 보고했다. 이 차이를 살펴본 연구는 2021년 7월부터 2022년 2월까지 진행됐다. 학년 정원이 72명인 이 학교에서 3학년 학생들은 8개월 동안 8개 핵심 진료과를 순환한다. 인구학적 특성과 이전 임상 수행을 고려한 최대변이표집으로 18명을 선정하고, 이 중 11명(61%)을 모집했다. 코로나19로 직접 관찰이 제한된 상황에서 매주 무작위로 정한 평일에 익명 설문을 총 30회 발송해 최근 피드백 경험을 수집하고, 5Ws(Who, What, When, Where, Why)에 따라 분석했다. 코드북을 공동으로 수정하고 독립적으로 코딩한 결과가 일치하지 않는 부분은 회의에서 조정했다. 참여자에게 결과와 응답 과정을 확인받았다.

평균 주간 응답률은 85%였다. 수집 가능한 응답 322건 중 272건(84%)을 코딩했으며, 이 가운데 267건에 피드백 경험이 기술돼 있었다. 외과에서는 수술실에서 시술이 끝날 무렵 전공의의 감독 아래 봉합하면서 피드백을 받는 경향이 있었다. 신경과와 산부인과에서도 침상 곁에서 술기·기술 피드백을 제공했다. 정신건강의학과에서는 환자와의 의사소통에 관한 피드백이 다른 실습보다 2배 넘게 자주 보고됐다. 대체로 면담 직후 복도 같은 개방된 공간에서 전공의가 피드백을 제공했다. 가정의학과에서는 전공의가 없는 농촌 외래에서 한 교수와 4주간 일하면서 교수 연구실 같은 사적 공간에서 피드백을 받았다. 내과에서는 병동 회진 중 증례 발표와 피드백이 진료팀 업무에 포함됐다. 응급의학과와 가정의학과는 아직 진단이 정해지지 않은 환자를 만나는 업무 특성에 따라 진단 추론을 강조했다. 기술과 임상 기능 피드백을 경험했다는 응답은 69%였지만 이를 개선하는 데 활용했다는 보고는 44%였고, 의사소통은 각각 16%와 23%였다. 전반적인 수행을 다룬 경험은 8%였으나 자기평가를 조정하고 자신감을 높이는 데 활용한 경험은 21%였다.

이러한 패턴은 social learning ecosystems로 설명됐다. 진료과의 사회적·물리적 조건에 따라 학생이 누구와 어떤 일을 하고, 어떤 기술에 관해 피드백을 받는지가 달라진다는 해석이다. 미국 한 의과대학 학생의 회상 자료를 분석했으므로, 결과는 학생이 경험하고 보고한 업무·지도자·공간의 조합에 한정된다. 연구 결과를 반영해 OTF 입력란을 8개에서 1개로 줄이되 기존의 8개 기술·속성은 그대로 안내했다. 학생을 “진료팀의 초급 구성원”으로 대하며 나눈 상호작용과 현장 피드백을 떠올리도록 문구도 바꾸었다. 개정 양식의 유용성과 진료과별 양식의 필요성은 후속 검토 과제로 제안됐다.

온라인 임상추론 훈련의 참여 방식과 시험 성취

2023년 연구는 SIUSOM의 온라인 임상추론 훈련인 Critical Clinical Competencies(CCC)의 활동 기록을 분석했다. CCC는 Years 1–3의 필수 프로그램으로, 흔한 chief complaint 12개 각각에 long case 1개와 진단이 서로 다른 mini case 3개를 제시해 매년 48개 진단을 다룬다. 학생은 8개 단계의 활동을 순서대로 수행한다. 진단 근거 작성은 필수지만 자신의 판단을 교수자의 판단과 비교하는 self-assessment와 일부 성찰 질문은 선택 활동이다. 후향적 extreme-groups design을 적용해 2018–2020년 졸업 코호트에서 Summative Clinical Competency Exam(SCCX) 성적의 양극단에 해당하는 64명을 목적 표집했다. SCCX는 각각 20분 동안 진행되는 standardized patient encounter 14개로 구성되며, station별 합격 기준은 65%다. 시험에 합격하려면 최소 10개 station을 통과해야 한다. 분석 대상은 14개 station을 모두 통과한 Pass All 집단 31명과 통과한 station이 10개 미만인 Fail 집단 33명이었다.

분석에는 SCCX 이전에 수행한 Year 3 CCC 기록을 사용했다. 참여를 상황에 따라 나타나는 state self-regulation으로 개념화하고, 자체 개발한 rubric으로 conscientiousness와 cognitive effort를 평가했다. Conscientiousness의 3개 항목은 완료 시점과 활동 날짜의 분포, 선택적 자기비교 활동의 수행 여부를 다뤘다. Cognitive effort의 4개 항목에서는 사례에 맞춘 응답, 새로운 정보에 따른 진단 근거 수정, 교수자와 판단이 달랐던 이유에 대한 성찰을 평가했다. 각 항목을 백분율로 환산한 뒤 전체 7개 항목의 평균을 overall engagement로 산출했다. 평가자는 학생의 성적을 알 수 없도록 했다. 64명 중 60명은 12개 exercise를 모두 완료했고, 미완료 exercise에는 0점을 부여했다. Pass All 집단과 Fail 집단의 cognitive effort 평균은 각각 66.6과 51.7(p = 0.013), overall engagement 평균은 71.7과 57.5(p = 0.005)였다. Conscientiousness 평균은 각각 81.5와 68.8이었으나 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(p = 0.084). Logistic regression에서 이전 임상역량시험인 Year 2 clinical competency exams(Y2 CCXs) 성적을 고려했을 때 overall engagement의 회귀계수는 유의했다(p = 0.043). Y2 CCX 성적이 같은 조건에서 overall engagement가 1점 높을 때 Pass All 집단에 속할 odds는 3.4% 높았다. Overall engagement를 추가하면 Nagelkerke R²는 0.538에서 0.596으로 높아졌다. 분류 정확도는 두 변수를 포함한 모형에서 81%, overall engagement만 사용한 모형에서 64.1%였다.

참여는 시험 성취와 연관됐지만 이전 성적에 추가되는 설명력은 작았다. 2018년의 overall engagement 평균은 두 집단에서 68.2와 65.4로 유사했지만, 2019년과 2020년에는 Fail 집단의 점수가 더 낮았다. 가능한 배경으로는 프로그램 운영 이관 이후 완료 여부의 모니터링 방식과 professionalism citation 및 보충 과제의 적용 방식이 달라진 점이 제시됐다. 성적 양극단의 학생을 표집하고 CCC 활동 기록을 분석했으므로, 참여 점수와 성취의 관계는 중간 성적 학생과 다른 학습 기회에서의 활동을 함께 고려해 해석할 필요가 있다. 결과를 설명하는 가설적 패턴으로 학습 기회 전반에서 이탈하는 Across the Board Disengagement, 목표에 따라 선택적으로 이탈하는 Strategic Disengagement가 제안됐다. 여기에 폭넓게 참여하는 Across the Board Engagement와 참여가 시험 성취로 이어지지 않는 Unproductive Engagement를 더했다. 성취가 높은 학생에게는 시험으로 기본 요구사항을 충족하고 심화 학습을 선택하도록 유연성을 부여하는 방안이 제안됐다. 성취가 낮은 학생에게는 academic advising 같은 “soft structure”가 제안됐다.

논의

HRD의 일터학습과 교육훈련 평가 관점에서는 함께 일한 사람, 맡은 업무, 선택한 연습, 수행의 변화를 살펴보는 것이 임상실습의 학습 과정을 설명하는 데 도움이 된다. 현장 상호작용을 떠올리도록 한 OTF 양식 조정은 함께 수행한 업무를 평가 기록의 출발점으로 삼는다. CCC 기록 분석은 완료 여부뿐 아니라 사례에 맞춘 사고와 성찰을 구분해 참여를 구체적으로 다뤘다.

참고문헌

Cianciolo, A. T., Ashburn, C., Han, H., Schwind, C., Matos, S., Rafaquat, A., & Davila, J. (2023). If you build it, will they come? Exploring the impact of medical student engagement on clerkship curriculum outcomes. Medical Science Educator, 33(1), 205–214. https://doi.org/10.1007/s40670-023-01739-6

Cianciolo, A. T., Han, H., Howes, L. A., Klamen, D. L., & Matos, S. (2024). Discovering social learning ecosystems during clinical clerkship from United States medical students’ feedback encounters: a content analysis. Journal of Educational Evaluation for Health Professions, 21, 5. https://doi.org/10.3352/jeehp.2024.21.5